• Vancomycin Sandozproszek do sporządzania roztworu do infuzjiSandoz GmbH

Co wchodzi w skład leku Vancomycin Sandoz?

Vancomycin Sandoz, 500 mg Każda fiolka zawiera 500 mg wankomycyny (Vancomycinum) w postaci chlorowodorku, co odpowiada 500 000 IU wankomycyny. Vancomycin Sandoz, 1000 mg Każda fiolka zawiera 1000 mg wankomycyny (Vancomycinum) w postaci chlorowodorku, co odpowiada 1 000 000 IU wankomycyny.

Jakie są wskazania do stosowania leku Vancomycin Sandoz?

Roztwór wankomycyny podawany dożylnie wskazany jest w leczeniu ciężkich, potencjalnie zagrażających życiu zakażeń, wywołanych przez wrażliwe drobnoustroje Gram-dodatnie, których nie można leczyć lub nie reagują na leczenie innymi skutecznymi, mniej toksycznymi lekami przeciwbakteryjnymi, takimi jak penicyliny i cefalosporyny. Wankomycyna jest wskazana do stosowania u dorosłych i u dzieci od urodzenia. Stosowanie wankomycyny należy ograniczyć do tych przypadków, w których istnieją ścisłe wskazania do jej zastosowania, w celu zminimalizowania ryzyka wytworzenia lekooporności. Wankomycyna jest wskazana do stosowania u pacjentów wszystkich grup wiekowych w leczeniu następujących zakażeń (patrz punkty 4.2, 4.4 i 5.1):  powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich (ang. complicated skin and soft tissue infections, cSSTI);  zakażenia kości i stawów;  pozaszpitalne zapalenie płuc (ang. community acquired pneumonia, CAP);  szpitalne zapalenie płuc (ang. hospital acquired pneumonia, HAP), w tym respiratorowe zapalenie płuc (ang. ventilator-associated pneumonia,VAP).  zakaźne zapalenie wsierdzia. Zapalenie wsierdzia wywołane przez paciorkowce, Streptococcus viridans lub S. bovis należy leczyć wankomycyną w skojarzeniu z antybiotykiem aminoglikozydowym. Wankomycyna jest wskazana również do stosowania w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwbakteryjnej u pacjentów wszystkich grup wiekowych, u których istnieje duże ryzyko 1 UK/H/1383/001-002/IB/021 bakteryjnego zapalenia wsierdzia w razie poważnego zabiegu chirurgicznego. Należy wziąć pod uwagę oficjalne zalecenia dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Jak często zażywać lek Vancomycin Sandoz?

Jeśli to wskazane, wankomycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi. Dawkę początkową należy ustalać na podstawie całkowitej masy ciała pacjenta. Kolejne modyfikacje dawki powinny być uzależnione od stężenia w surowicy z zamiarem osiągnięcia docelowego stężenia terapeutycznego. Przy ustalaniu kolejnych dawek i odstępów pomiędzy nimi należy też brać pod uwagę czynność nerek. Poniżej podano zalecane schematy dawkowania. Pacjenci w wieku 12 i starsi Zalecana dawka to 15 do 20 mg/kg masy ciała co 8 do 12 godzin (nie stosować więcej niż 2 g na dawkę). U pacjentów w ciężkim stanie można zastosować dawkę nasycającą 25 do 30 mg/kg mc., aby ułatwić szybkie osiągnięcie docelowego minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy. Niemowlęta w wieku od pierwszego miesiąca życia i dzieci w wieku poniżej 12 lat Zalecana dawka dożylna to 10 do 15 mg/kg masy ciała co 6 godzin. Noworodki urodzone o czasie (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaki (od urodzenia do oczekiwanej daty porodu plus 27 dni) W celu ustalenia schematu dawkowania dla noworodków należy zwrócić się o poradę do lekarza doświadczonego w leczeniu noworodków. Jeden z możliwych schematów dawkowania wankomycyny u noworodków przedstawiono w poniższej tabeli (patrz punkt 4.4): PMA Dawka Odstęp między dawkami (tygodnie) (mg/kg mc.) (godziny) <29 15 24 29 – 35 15 12 >35 15 8 PMA: wiek postkoncepcyjny [czas, jaki upłynął od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego do porodu (wiek ciążowy) plus czas, jaki upłynął od urodzenia (wiek pourodzeniowy)]. Czas trwania leczenia Sugerowany czas trwania leczenia podano w poniższej tabeli. W każdym przypadku czas leczenia należy dostosować do rodzaju i ciężkości zakażenia oraz do indywidualnej odpowiedzi klinicznej. Wskazanie Czas trwania leczenia Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich - bez martwicy 7 do 14 dni - z martwicą 4 do 6 tygodni* Zakażenia kości i stawów 4 do 6 tygodni** Pozaszpitalne zapalenie płuc 7 do 14 dni Szpitalne zapalenie płuc, w tym respiratorowe zapalenie płuc 7 do 14 dni Zakaźne zapalenie wsierdzia 4 do 6 tygodni*** * Kontynuować do czasu, gdy niepotrzebne będzie dalsze usuwanie martwiczych tkanek, stan kliniczny pacjenta poprawi się i pacjent nie będzie gorączkował od 48 do 72 godzin. 2 UK/H/1383/001-002/IB/021 ** W przypadku okołoprotezowych zakażeń stawów należy rozważyć dłuższe cykle doustnego leczenia supresyjnego odpowiednimi antybiotykami. *** Czas trwania i konieczność stosowania leczenia skojarzonego zależy od typu zastawki i mikroorganizmu. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku Może być konieczne zastosowanie mniejszych dawek podtrzymujących ze względu na związane z wiekiem osłabienie czynności nerek. Zaburzenia czynności nerek U pacjentów dorosłych i u dzieci z zaburzeniami czynności nerek należy brać pod uwagę wstępną dawkę początkową, a następnie oznaczenia minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy zamiast zaplanowanego schematu leczenia, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub przechodzącym leczenie nerkozastępcze (ang. renal replacement therapy, RRT), ze względu na liczne zmienne czynniki wpływające na stężenie wankomycyny u takich pacjentów. U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek nie wolno zmniejszać dawki początkowej. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek preferowane jest wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami zamiast podawania mniejszych dawek. Należy właściwie ocenić jednoczesne podawane innych produktów leczniczych, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i (lub) nasilić jej działania niepożądane (patrz punkt 4.4). Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną. Jednak zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (ang. continuous renal replacement therapy, CRRT) zwiększa klirens wankomycyny i zasadniczo wymaga podawania dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy w przypadku hemodializy przerywanej). Dorośli Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (ang. glomerular filtration rate estimated, eGFR) według następującego wzoru: Mężczyźni: [masa (kg) x 140 – wiek (lata)] / 72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) Kobiety: 0,85 x wartość wyliczona wg powyższego wzoru Zwykła dawka początkowa dla dorosłych pacjentów wynosi 15 do 20 mg/kg mc.; dawkę tę można podawać co 24 godziny pacjentom z klirensem kreatyniny od 20 do 49 ml/min. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min) lub pacjentów przechodzących terapię nerkozastępczą odpowiednie odstępy między dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej procedury RRT i należy je ustalać w oparciu o wartości minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy oraz przetrwałą czynność nerek (patrz punkt 4.4). W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. U pacjentów w stanie krytycznym z zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać wstępnej dawki nasycającej (25 do 30 mg/kg mc.). Dzieci i młodzież Modyfikacje dawki u dzieci w wieku 1 roku i starszych mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) na podstawie zmodyfikowanego wzoru Schwartza: eGFR (ml/min/1,73 m2) = (wzrost w cm x 0,413) / stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) eGFR (ml/min/1,73 m2) = (wzrost w cm x 36,2 / stężenie kreatyniny w surowicy (μmol/l) 3 UK/H/1383/001-002/IB/021 W przypadku noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku należy zwrócić się o poradę eksperta, gdyż zmodyfikowany wzór Schwartza nie ma u nich zastosowania. Orientacyjne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży podane w tabeli poniżej podlegają tym samym zasadom, co zalecenia dla dorosłych pacjentów. GFR (ml/min/1,73 m2) Dawka dożylna Częstość 50-30 15 mg/kg Co 12 godzin 29-10 15 mg/kg Co 24 godziny <10 Hemodializa przerywana 10-15 mg/kg Ponowne podanie w zależności od stężenia* Dializa otrzewnowa Ciągłe leczenie nerkozastępcze 15 mg/kg Ponowne podanie w zależności od stężenia* * Odpowiedni czas podawania oraz wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości stężenia wankomycyny w surowicy przed podaniem oraz resztkową czynność nerek. Zależnie od sytuacji klinicznej można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z niewydolnością wątroby modyfikacja dawki nie jest konieczna. Ciąża U kobiet w ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia wankomycyny w surowicy (patrz punkt 4.6). Pacjenci otyli U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie na podstawie całkowitej masy ciała, tak jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała. Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy Częstość kontroli terapeutycznego stężenia leku (ang. therapeutic drug monitoring, TDM) należy dostosować indywidualnie do sytuacji klinicznej i reakcji na leczenie i może wynosić od codziennego pobierania próbek u niektórych niestabilnych hemodynamicznie pacjentów do co najmniej raz w tygodniu u stabilnych pacjentów z widoczną reakcją na leczenie. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek stężenie wankomycyny w surowicy należy oznaczać drugiego dnia leczenia, bezpośrednio przed podaniem następnej dawki. U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy. Po podaniu doustnym należy kontrolować stężenie wankomycyny w surowicy u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit (patrz punkt 4.4). Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno zazwyczaj wynosić 10-20 mg/l, zależnie od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu. Laboratoria kliniczne zalecają zwykle stężenie minimalne 15-20 mg/l w celu zapewnienia lepszego pokrycia mikroorganizmów klasyfikowanych jako wrażliwe z wartością MIC ≥1 mg/l (patrz punkty 4.4 i 5.1). W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniej wartości AUC przydatne mogą być metody oparte na modelach. Takie podejście można zastosować zarówno przy obliczaniu indywidualnej dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek na podstawie wyników TDM (patrz punkt 5.1). 4 UK/H/1383/001-002/IB/021 Sposób podawania Podanie dożylne Wankomycynę dożylną podaje się zwykle w infuzji przerywanej i zalecenia dotyczące dawkowania przedstawione w tym punkcie dla drogi dożylnej odnoszą się do tego sposobu podawania. Wankomycynę należy podawać wyłącznie w powolnej infuzji dożylnej trwającej co najmniej godzinę lub z maksymalną szybkością 10 mg/min (którakolwiek trwa dłużej) w wystarczająco rozcieńczonym roztworze (co najmniej 100 ml na 500 mg lub co najmniej 200 ml na 1000 mg), patrz punkt 4.4. Pacjenci, którzy wymagają ograniczenia podaży płynów, mogą również otrzymywać roztwór o stężeniu 500 mg/50 ml (1000 mg/100 ml), ale większe stężenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych związanych z infuzją. Instrukcja przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6. Można rozważyć stosowanie ciągłej infuzji wankomycyny, np. u pacjentów z niestabilnym klirensem wankomycyny.

Kiedy nie przyjmować leku Vancomycin Sandoz?

Nadwrażliwość na substancję czynną. Wankomycyny nie należy podawać domięśniowo ze względu na ryzyko martwicy w miejscu podania.

Kiedy nie powinno się stosować leku Vancomycin Sandoz?

Nadwrażliwość na substancję czynną. Wankomycyny nie należy podawać domięśniowo ze względu na ryzyko martwicy w miejscu podania.

Jakie są działania niepożądane leku Vancomycin Sandoz?

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęstsze działania niepożądane to zapalenie żyły, objawy przypominające reakcje alergiczne oraz przekrwienie górnej części ciała (tzw. zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi) związane ze zbyt szybką dożylną infuzją wankomycyny. W obrębie każdej grupy o określonej częstości objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Działania niepożądane wymienione niżej określono według konwencji MedDRA i klasyfikacji układowo-narządowej: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): odwracalna neutropenia, agranulocytoza, eozynofilia, małopłytkowość, pancytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia ucha i błędnika Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100): przemijająca lub trwała utrata słuchu. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): zawroty głowy pochodzenia obwodowego, szum w uszach, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego. Zaburzenia serca Bardzo rzadko (<1/10 000): zatrzymanie czynności serca. 7 UK/H/1383/001-002/IB/021 Zaburzenia naczyniowe Często (≥1/100 do <1/10): zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): zapalenie naczyń krwionośnych. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często (≥1/100 do <1/10): duszność, świst krtaniowy. Zaburzenia żołądka i jelit Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): nudności. Bardzo rzadko (<1/10 000): rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy. Częstość nieznana: wymioty, biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często (≥1/100 do <1/10): przekrwienie górnej części ciała (zespół czerwonego człowieka), wysypka i zapalenie błon śluzowych, świąd, pokrzywka. Bardzo rzadko (<1/10 000): złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella, linijna IgA dermatoza pęcherzowa. Częstość nieznana: zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi), ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, AGEP). Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często (≥1/100 do <1/10): niewydolność nerek, objawiająca się głównie zwiększeniem stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra niewydolność nerek. Częstość nieznana: ostra martwica kanalików nerkowych. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często (≥1/100 do <1/10): zapalenie żyły, zaczerwienienie górnej części ciała i twarzy. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): gorączka polekowa, dreszcze, bóle i kurcze mięśni klatki piersiowej i grzbietu. Opis wybranych działań niepożądanych Odwracalna neutropenia zwykle rozpoczyna się tydzień lub później po rozpoczęciu leczenia dożylnego lub gdy łączna dawka wankomycyny przekroczy 25 g. Podczas szybkiej infuzji lub wkrótce po jej zakończeniu mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, w tym świszczący oddech. Reakcje te ustępują po przerwaniu podawania leku, zwykle w ciągu 20 minut do 2 godzin. Wankomycynę należy podawać w powolnej infuzji (patrz punkty 4.2 i 4.4). Po wstrzyknięciu domięśniowym może wystąpić martwica. Szum w uszach, przypuszczalnie poprzedzający wystąpienie głuchoty, należy traktować jako wskazanie do przerwania leczenia. Ototoksyczność notowano przede wszystkim u pacjentów otrzymujących duże dawki lub jednocześnie leczonych innymi lekami o działaniu ototoksycznym (takim jak antybiotyk aminoglikozydowy), lub u pacjentów z wcześniej występującym osłabieniem czynności nerek lub słuchu. W razie podejrzenia dermatozy pęcherzowej należy przerwać leczenie i przeprowadzić specjalistyczną ocenę dermatologiczną. Dzieci i młodzież Profil bezpieczeństwa u dzieci i dorosłych jest zasadniczo zgodny. Opisywano przypadki działania nefrotoksycznego u dzieci, zwykle w związku ze stosowaniem innych leków nefrotoksycznych, takich jak antybiotyki aminoglikozydowe. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania 8 UK/H/1383/001-002/IB/021 produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Czy lek Vancomycin Sandoz wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów?

Wankomycyna nie wpływa lub ma nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Czy przyjmując Vancomycin Sandoz mogę prowadzić auto?

Wankomycyna nie wpływa lub ma nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Czy Vancomycin Sandoz mogę przyjmować w ciąży?

Ciąża Brak wystarczającego doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania wankomycyny u kobiet w ciąży. Badania toksycznego wpływu na reprodukcję u zwierząt nie wykazały żadnego wpływu na rozwój zarodka, płodu lub przebieg ciąży (patrz punkt 5.3). Wankomycyna przenika przez łożysko i nie można wykluczyć ryzyka ototoksycznego i nefrotoksycznego działania na płód i noworodka. Z tego względu wankomycynę można podawać w okresie ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności i po dokładnym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści. Karmienie piersią Wankomycyna przenika do mleka kobiecego i dlatego można ją stosować w okresie karmienia piersią tylko w sytuacji, gdy nie powiodło się leczenie innymi antybiotykami. Wankomycynę należy podawać ostrożnie matkom karmiącym ze względu na możliwość reakcji niepożądanych u dziecka (zaburzenia flory bakteryjnej z biegunką, kolonizacja grzybami drożdżopodobnymi i możliwość alergizacji). Biorąc pod uwagę znaczenie leku dla karmiącej matki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią. Płodność Nie przeprowadzono rozstrzygających badań dotyczących płodności, patrz punkt 5.3.

Czy Vancomycin Sandoz jest bezpieczny w czasie karmienia?

Ciąża Brak wystarczającego doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania wankomycyny u kobiet w ciąży. Badania toksycznego wpływu na reprodukcję u zwierząt nie wykazały żadnego wpływu na rozwój zarodka, płodu lub przebieg ciąży (patrz punkt 5.3). Wankomycyna przenika przez łożysko i nie można wykluczyć ryzyka ototoksycznego i nefrotoksycznego działania na płód i noworodka. Z tego względu wankomycynę można podawać w okresie ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności i po dokładnym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści. Karmienie piersią Wankomycyna przenika do mleka kobiecego i dlatego można ją stosować w okresie karmienia piersią tylko w sytuacji, gdy nie powiodło się leczenie innymi antybiotykami. Wankomycynę należy podawać ostrożnie matkom karmiącym ze względu na możliwość reakcji niepożądanych u dziecka (zaburzenia flory bakteryjnej z biegunką, kolonizacja grzybami drożdżopodobnymi i możliwość alergizacji). Biorąc pod uwagę znaczenie leku dla karmiącej matki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią. Płodność Nie przeprowadzono rozstrzygających badań dotyczących płodności, patrz punkt 5.3.

Czy Vancomycin Sandoz wpływa na płodność?

Ciąża Brak wystarczającego doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania wankomycyny u kobiet w ciąży. Badania toksycznego wpływu na reprodukcję u zwierząt nie wykazały żadnego wpływu na rozwój zarodka, płodu lub przebieg ciąży (patrz punkt 5.3). Wankomycyna przenika przez łożysko i nie można wykluczyć ryzyka ototoksycznego i nefrotoksycznego działania na płód i noworodka. Z tego względu wankomycynę można podawać w okresie ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności i po dokładnym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści. Karmienie piersią Wankomycyna przenika do mleka kobiecego i dlatego można ją stosować w okresie karmienia piersią tylko w sytuacji, gdy nie powiodło się leczenie innymi antybiotykami. Wankomycynę należy podawać ostrożnie matkom karmiącym ze względu na możliwość reakcji niepożądanych u dziecka (zaburzenia flory bakteryjnej z biegunką, kolonizacja grzybami drożdżopodobnymi i możliwość alergizacji). Biorąc pod uwagę znaczenie leku dla karmiącej matki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią. Płodność Nie przeprowadzono rozstrzygających badań dotyczących płodności, patrz punkt 5.3.