SmofKabiven Peripheral
- Substancja czynna
- Preparat złożony
- Postać
- emulsja do infuzji
- Moc
- Skład
- SmofKabiven Peripheral jest dostępny w trójkomorowych workach. Każdy trójkomorowy worek zawiera następujące objętości składników, odpowiednio w trzech wielkościach opakowań: 1206 ml 1448 ml 1904 ml na 1000 ml glukoza 13% 656 ml 788 ml 1036 ml 544 ml roztwór aminokwasów z elektrolitami 380 ml 456 ml 600 ml 315 ml emulsja tłuszczowa 170 ml 204 ml 268 ml 141 ml Odpowiada to następującym składom: Substancje czynne 1206 ml 1448 ml 1904 ml na 1000 ml glukoza (jednowodna) 85 g 103 g 135 g 71 g alanina 5,3 g 6,4 g 8,4 g 4,4 g arginina 4,6 g 5,5 g 7,2 g 3,8 g glicyna 4,2 g 5,1 g 6,6 g 3,5 g histydyna 1,1 g 1,3 g 1,8 g 0,93 g izoleucyna 1,9 g 2,3 g 3,0 g 1,6 g leucyna 2,8 g 3,3 g 4,4 g 2,3 g lizyna (jako octan) 2,5 g 3,0 g 4,0 g 2,1 g metionina 1,6 g 1,9 g 2,6 g 1,3 g fenyloalanina 1,9 g 2,3 g 3,1 g 1,6 g prolina 4,2 g 5,1 g 6,7 g 3,5 g seryna 2,5 g 3,0 g 3,9 g 2,1 g tauryna 0,38 g 0,46 g 0,60 g 0,32 g treonina 1,7 g 2,0 g 2,6 g 1,4 g tryptofan 0,76 g 0,91 g 1,2 g 0,63 g tyrozyna 0,15 g 0,17 g 0,24 g 0,12 g walina 2,4 g 2,9 g 3,7 g 2,0 g wapnia chlorek (dwuwodny) 0,21 g 0,26 g 0,34 g 0,18 g sodu glicerofosforan (uwodniony) 1,6 g 1,9 g 2,5 g 1,3 g magnezu siarczan (siedmiowodny) 0,46 g 0,55 g 0,72 g 0,38 g potasu chlorek 1,7 g 2,0 g 2,7 g 1,4 g sodu octan (trójwodny) 1,3 g 1,6 g 2,0 g 1,1 g cynku siarczan (siedmiowodny) 0,005 g 0,006 g 0,008 g 0,004 g olej sojowy, oczyszczony 10,2 g 12,3 g 16,1 g 8,5 g triglicerydy o średniej długości łańcucha 10,2 g 12,3 g 16,1 g 8,5 g olej z oliwek, oczyszczony 8,5 g 10,1 g 13,4 g 7,0 g olej rybny bogaty w omega-3 kwasy 5,1 g 6,1 g 8,0 g 4,2 g Co odpowiada następującym ilościom: 1206 ml 1448 ml 1904 ml na 1000 ml Węglowodany glukoza (bezwodna) 85 g 103 g 135 g 71 g aminokwasy 38 g 46 g 60 g 32 g azot 6,2 g 7,4 g 9,8 g 5,1 g tłuszcze 34 g 41 g 54 g 28 g wartość energetyczna całkowita (ok.) 800 kcal 1000 kcal 1300 kcal 700 kcal 3,3 MJ 4,0 MJ 5,4 MJ 2,9 MJ pozabiałkowa (ok.) 700 kcal 800 kcal 1100 kcal 600 kcal 2,9 MJ 3,5 MJ 4,6 MJ 2,5 MJ elektrolity sód 30 mmol 36 mmol 48 mmol 25 mmol potas 23 mmol 28 mmol 36 mmol 19 mmol magnez 3,8 mmol 4,6 mmol 6,0 mmol 3,2 mmol wapń 1,9 mmol 2,3 mmol 3,0 mmol 1,6 mmol fosforany1 9,9 mmol 11,9 mmol 15,6 mmol 8,2 mmol cynk 0,03 mmol 0,03 mmol 0,05 mmol 0,02 mmol siarczany 3,8 mmol 4,6 mmol 6,1 mmol 3,2 mmol chlorki 27 mmol 32 mmol 42 mmol 22 mmol octany 79 mmol 96 mmol 125 mmol 66 mmol Pochodzące zarówno z emulsji tłuszczowej, jak i z roztworu aminokwasów. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
- Substancje pomocnicze
- oczyszczone fosfolipidy jaja all-rac-α-tokoferol sodu wodorotlenek (do ustalenia pH) sodu oleinian kwas octowy lodowaty (do ustalenia pH) woda do wstrzykiwań
- Wskazania
- Żywienie pozajelitowe u dorosłych pacjentów i dzieci w wieku powyżej 2 lat, u których żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.
- Dawkowanie
- Produkt leczniczy po zmieszaniu zawartości 3 komór jest białą emulsją. Dawkowanie i szybkość infuzji powinny być uzależnione od zdolności pacjenta do eliminacji tłuszczów, metabolizowania azotu i glukozy oraz zapotrzebowania na substancje odżywcze, patrz punkt 4.4. SE/H/0861/001/IB/108G 2 Dawkę należy ustalać indywidualnie, z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta, jego masy ciała (mc.), zapotrzebowania na składniki odżywcze i energetyczne oraz stosowanego dodatkowo żywienia doustnego/dojelitowego. Zapotrzebowanie na azot niezbędny do utrzymania stałej ilości białka organizmu zależy od stanu pacjenta (np. stan odżywienia, stopień stresu katabolicznego lub anabolizmu). Dorośli pacjenci U pacjentów z prawidłowym stanem odżywienia lub w stanie łagodnego stresu katabolicznego zapotrzebowanie wynosi 0,6 do 0,9 g aminokwasów/kg mc./dobę (0,10 do 0,15 g azotu/kg mc./dobę). U pacjentów z umiarkowanie lub bardzo nasilonym stresem metabolicznym, z towarzyszącym niedożywieniem lub bez, zapotrzebowanie waha się od 0,9 do 1,6 g aminokwasów/kg mc./dobę (0,15 do 0,25 g azotu/kg mc./dobę). W niektórych bardzo szczególnych stanach (np. po oparzeniach lub w przypadku znacznego anabolizmu) zapotrzebowanie na azot może być nawet jeszcze większe. Zalecane dawkowanie Zakres dawki wynosi 20 do 40 ml produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral/kg mc./dobę, zapewni dostarczenie 0,6 do 1,3 g aminokwasów/kg mc./dobę (co odpowiada 0,10 do 0,20 g azotu/kg mc./dobę) i 14 do 28 kcal/kg mc./dobę energii całkowitej (11 do 22 kcal/kg mc./dobę energii pozabiałkowej). Pokrywa to zapotrzebowanie większości pacjentów. U otyłych pacjentów wielkość dawki należy obliczać na podstawie szacunkowej, prawidłowej masy ciała. Szybkość infuzji Maksymalna szybkość infuzji glukozy wynosi 0,25 g/kg mc./godz., aminokwasów 0,1 g/kg mc./godz., a tłuszczów 0,15 g/kg mc./godz. Szybkość infuzji nie powinna być większa niż 3,0 ml/kg mc./godz. (co odpowiada 0,10 g aminokwasów, 0,21 g glukozy i 0,08 g tłuszczów/kg mc./godz.). Zalecany czas trwania infuzji wynosi od 14 do 24 godzin. Maksymalna dawka dobowa Maksymalna dawka dobowa zależy od stanu klinicznego pacjenta i może się zmieniać nawet z dnia na dzień. Zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 40 ml/kg mc./dobę. Zalecana maksymalna dawka dobowa 40 ml/kg mc./dobę zapewni dostarczenie do organizmu 1,3 g aminokwasów/kg mc./dobę (co odpowiada 0,20 g azotu/kg mc./dobę) , 2,8 g glukozy/kg mc./dobę, 1,1 g tłuszczów/kg mc./dobę i 28 kcal/kg mc./dobę energii całkowitej (co odpowiada 22 kcal/kg mc./dobę energii pozabiałkowej). Dzieci i młodzież Dzieci w wieku 2-11 lat Zalecane dawkowanie Dawka do 40 ml/kg mc./dobę powinna być regularnie dostosowywana do wymagań pacjenta w wieku dziecięcym, które zmieniają się znacznie bardziej niż u dorosłych. Szybkość infuzji Zalecana maksymalna szybkość infuzji wynosi 3,0 ml/ kg mc./godzinę (co odpowiada 0,10 g aminokwasów/kg/godz. 0,21 g glukozy/kg/godz. i 0,08 g tłuszczów/kg/godz.). Zalecany czas trwania infuzji wynosi 12-24 godziny. Poza szczególnymi sytuacjami, w przypadku zastosowania maksymalnej zalecanej dawki dobowej czas trwania infuzji powinien być nie krótszy niż 13 godzin, zapobiega to przekroczeniu maksymalnej szybkości infuzji. Maksymalna dawka dobowa Maksymalna dawka dobowa jest zmienna w zależności od stanu klinicznego pacjenta i może ulegać zmianie nawet z dnia na dzień. Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 40 ml/kg mc./dobę.. SE/H/0861/001/IB/108G 3 Zalecana maksymalna dawka dobowa 40 ml/kg mc./dobę zapewni dostarczenie do organizmu 1,3 g aminokwasów/kg mc./dobę (co odpowiada 0,2 g azotu/kg mc./dobę), 2,8 g glukozy/kg mc./dobę, 1,1 g tłuszczów/kg mc./dobę i 28 kcal/kg mc./dobę energii całkowitej (co odpowiada 22 kcal/kg mc./dobę energii pozabiałkowej) Młodzież w wieku 12-16/18 lat U młodzieży produkt leczniczy SmofKabiven Peripheral można dawkować jak u dorosłych. Sposób podawania Podanie dożylne, infuzja do żyły obwodowej lub centralnej. SmofKabiven Peripheral jest produkowany w trzech opakowaniach o różnej objętości, przeznaczonych do stosowania u pacjentów o umiarkowanie zwiększonym lub podstawowym zapotrzebowaniu na substancje odżywcze. W celu zapewnienia pełnego żywienia pozajelitowego należy dodawać do produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral mikroelementy, witaminy i ewentualnie elektrolity (uwzględniając elektrolity będące już w produkcie leczniczym SmofKabiven Peripheral), odpowiednio do potrzeb pacjenta. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
- Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na białko ryb, jaja, soi lub orzeszków ziemnych, na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Ciężka hiperlipidemia. Ciężka niewydolność wątroby. Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi. Wrodzone wady metabolizmu aminokwasów. Ciężka niewydolność nerek, bez możliwości zastosowania hemofiltracji lub dializoterapii. Ciężki wstrząs. Niekontrolowana hiperglikemia. Patologicznie zwiększone stężenie w surowicy któregokolwiek z elektrolitów zawartych w produkcie leczniczym. Ogólne przeciwwskazania do dożylnej infuzji płynów: ostry obrzęk płuc, przewodnienie i niewyrównana niewydolność krążenia. Zespół hemofagocytarny. Niestabilny stan ogólny (np. ciężki stan pourazowy, niewyrównana cukrzyca, ostry zawał serca, udar, zator, kwasica metaboliczna, ciężki zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (ciężka posocznica), odwodnienie hipotoniczne i śpiączka hiperosmolarna). Niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 2 lat.
- Działania niepożądane
- Często Niezbyt często Rzadko ≥1/100 do <1/10 ≥1/1000 do <1/100 ≥1/10 000 do <1/1000 Zaburzenia serca tachykardia Zaburzenia układu duszność oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka brak łaknienia, i jelit nudności, wymioty Zaburzenia zwiększenie metabolizmu aktywności enzymów i odżywiania wątrobowych Zaburzenia naczyniowe zakrzepowe zapalenie niedociśnienie tętnicze, żył nadciśnienie tętnicze Zaburzenia ogólne nieznaczne dreszcze, zawroty reakcje nadwrażliwości SE/H/0861/001/IB/108G 6 i stany w miejscu podwyższenie głowy, bóle głowy (np. reakcje podania temperatury ciała anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, wysypka skórna, pokrzywka, uderzenia gorąca, bóle głowy), uczucie gorąca lub zimna, bladość, sinica, ból w obrębie szyi, pleców, kości, klatki piersiowej i lędźwi W przypadku wystąpienia tych objawów niepożądanych należy przerwać infuzję produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral lub w razie potrzeby kontynuować ją w zmniejszonej dawce. Zespół przedawkowania tłuszczu Zaburzona zdolność do eliminacji triglicerydów może spowodować wystąpienie zespołu przedawkowania tłuszczu po podaniu nadmiernych dawek produktu leczniczego. Należy obserwować pacjenta celem wykrycia możliwych objawów nadmiernego obciążenia metabolicznego. Przyczyna może być genetyczna (odmienność osobnicza metabolizmu) lub może występować zaburzenie metabolizmu tłuszczu w wyniku aktualnych lub przebytych chorób. Zespół przedawkowania tłuszczu może wystąpić w trakcie ciężkiej hipertriglicerydemii, nawet w przypadku podawania infuzji z zalecaną szybkością, oraz w związku z nagłą zmianą stanu klinicznego pacjenta, np. w wyniku zaburzenia czynności nerek lub zakażenia. Zespół przedawkowania tłuszczu charakteryzuje się hiperlipidemią, gorączką, naciekaniem tłuszczu, powiększeniem wątroby z żółtaczką lub bez, powiększeniem śledziony, anemią, leukopenią, trombocytopenią, zaburzeniami krzepnięcia krwi, hemolizą i retikulocytozą, nieprawidłowymi wynikami prób wątrobowych i śpiączką. Wszystkie te objawy ustępują na ogół po przerwaniu infuzji tłuszczów. Przedawkowanie aminokwasów podawanych w infuzji dożylnej Podobnie jak podczas stosowania innych roztworów aminokwasów, w przypadku większej niż zalecana szybkości infuzji, mogą wystąpić działania niepożądane, związane z zawartością aminokwasów w produkcie leczniczym SmofKabiven Peripheral. Są to nudności, wymioty, dreszcze i nadmierna potliwość. Infuzja aminokwasów może również spowodować zwiększenie temperatury ciała. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dojść do zwiększenia stężenia metabolitów zawierających azot (np. kreatyniny, mocznika). Przedawkowanie glukozy podawanej w infuzji dożylnej W przypadku przekroczenia zdolności pacjenta do klirensu glukozy rozwinie się hiperglikemia. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C , 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
- Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
- Nieistotny.
- Interakcje
- Niektóre produkty lecznicze, jak np. insulina, mogą wpływać na aktywność lipazy. Wydaje się jednak, że ten rodzaj interakcji ma jedynie ograniczone znaczenie kliniczne. Heparyna podawana w dawkach leczniczych powoduje przejściowe uwalnianie lipazy lipoproteinowej do krążenia. Może to początkowo spowodować zwiększoną lipolizę osoczową, a w następstwie przejściowo zmniejszyć klirens triglicerydów. Olej sojowy zawiera naturalną witaminę K1. Jednak jej stężenie w produkcie leczniczym SmofKabiven Peripheral jest na tyle niskie, że nie powinno istotnie wpłynąć na proces krzepnięcia krwi u pacjentów leczonych pochodnymi kumaryny.
- Ostrzeżenia
- Zdolność eliminacji tłuszczów zależy od pacjenta i dlatego powinna być kontrolowana przez lekarza. W tym celu zaleca się oznaczanie stężenia triglicerydów. Podczas infuzji stężenie triglicerydów w surowicy nie powinno przekraczać 4 mmol/l. Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia zespołu przedawkowania tłuszczu, patrz punkt 4.8. SmofKabiven Peripheral należy stosować ze szczególną ostrożnością w przypadku zaburzeń gospodarki tłuszczowej, mogącej wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek, cukrzycą, zapaleniem trzustki, nieprawidłową czynnością wątroby, niedoczynnością tarczycy i zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (posocznica). SE/H/0861/001/IB/108G 4 Ten produkt leczniczy zawiera olej sojowy, olej rybny i fosfolipidy jaja, które mogą rzadko powodować reakcje alergiczne. Obserwowano alergiczne reakcje krzyżowe pomiędzy soją i orzeszkami ziemnymi. W celu uniknięcia zagrożeń związanych z infuzją o szybkości większej niż zalecana, rekomenduje się jej przeprowadzanie w sposób ciągły i odpowiednio kontrolowany, w miarę możliwości z użyciem pompy objętościowej. Przed rozpoczęciem infuzji należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe i bilans płynowy (np. nieprawidłowo duże lub małe stężenie elektrolitów w surowicy). SmofKabiven Peripheral należy stosować ostrożnie u pacjentów z tendencją do retencji elektrolitów. Na początku każdej infuzji dożylnej konieczna jest wnikliwa obserwacja kliniczna. W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek nieprawidłowego objawu należy przerwać infuzję. Ponieważ wykorzystanie żyły obwodowej do infuzji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia, podczas zakładania i obsługi cewnika zalecane jest dokładne przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć jakiegokolwiek zakażenia. Zaleca się również kontrolowanie stężenia glukozy i elektrolitów w surowicy, osmolarności oraz bilansu płynowego i równowagi kwasowo-zasadowej oraz wykonywanie enzymatycznych prób wątrobowych. W przypadku długotrwałego podawania tłuszczów konieczne jest dodatkowo monitorowanie liczby krwinek i parametrów krzepnięcia krwi. U pacjentów z niewydolnością nerek należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii i hiperkaliemii. Ilość poszczególnych elektrolitów dodawanych do infuzji uzależniona jest od stanu klinicznego pacjenta i wyników regularnych oznaczeń ich stężeń w surowicy. Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kwasicą mleczanową, niewystarczającym dostarczaniem tlenu do komórek i zwiększoną osmolarnością surowicy. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub jakiegokolwiek objawu reakcji anafilaktycznej (takiego jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszność), należy natychmiast przerwać infuzję. Tłuszcze zawarte w produkcie leczniczym SmofKabiven Peripheral mogą mieć wpływ na wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. stężenie bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, natlenowanie, stężenie hemoglobiny), jeżeli krew zostanie pobrana, zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia. U większości pacjentów tłuszcze są usuwane z organizmu w ciągu 5 - 6 godzin po podaniu produktu leczniczego. Infuzji dożylnej aminokwasów towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem niektórych pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w przewlekłym żywieniu dożylnym. Należy uwzględnić ilość cynku podawanego z produktem leczniczym SmofKabiven Peripheral. U pacjentów niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego może spowodować przemieszczanie płynów w organizmie i w wyniku tego prowadzić do obrzęku płuc i zastoinowej niewydolności krążenia, jak również do zmniejszenia stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Do zmian tych może dojść w ciągu 24 do 48 godzin, w związku z czym w tej grupie pacjentów zaleca się ostrożne i powolne rozpoczynanie żywienia pozajelitowego, w połączeniu ze ścisłym monitorowaniem i odpowiednim podawaniem płynów, elektrolitów, soli mineralnych i witamin. SE/H/0861/001/IB/108G 5 Nie należy podawać produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral jednocześnie z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym, ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji. U pacjentów z hiperglikemią konieczne może być podawanie egzogennej insuliny. W przypadku podawania infuzji do żył obwodowych, istnieje możliwość wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył. Codziennie należy sprawdzać czy nie wystąpiły miejscowe oznaki zakrzepowego zapalenia żył w miejscu wkłucia cewnika. Dzieci i młodzież Ze względu na skład roztworu aminokwasów nie zaleca się stosowania produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat. Dotychczas brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral u dzieci (w wieku od 2 do 16/18 lat).
- Wpływ na płodność, ciążę i laktację
- Brak wystarczających danych dotyczących stosowania produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral u kobiet w okresie ciąży lub podczas karmienia piersią. Nie przeprowadzono badań nad toksycznym wpływem produktu leczniczego na reprodukcję u zwierząt. W okresie ciąży i podczas karmienia piersią może zaistnieć konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego. SmofKabiven Peripheral można podawać kobietom w okresie ciąży i podczas karmienia piersią wyłącznie po starannym rozważeniu konieczności podjęcia tego leczenia.
- Właściwości farmakokinetyczne
- Emulsja tłuszczowa Poszczególne triglicerydy w składzie produktu leczniczego SMOFlipid charakteryzują się odmiennymi wartościami klirensu, jednak SMOFlipid jako mieszanina ulega szybszemu wydaleniu z organizmu niż triglicerydy długołańcuchowe (LCT, ang. long chain triglycerides). Olej z oliwek cechuje się najmniejszym klirensem ze wszystkich składników (nieco niższym niż LCT), a triglicerydy o średniej długości łańcucha (MCT, ang. medium chain triglycerides) – najszybszym. Olej rybny w mieszaninie z LCT wykazuje taki sam klirens, jak sam LCT. Aminokwasy i elektrolity Główne właściwości farmakokinetyczne aminokwasów i elektrolitów podawanych w infuzji są zasadniczo takie same, jak w przypadku aminokwasów i elektrolitów dostarczanych ze zwykłym pożywieniem. Jednak aminokwasy białek dostarczanych z pożywieniem najpierw przechodzą przez żyłę wrotną do krążenia ogólnego, a aminokwasy podawane w infuzji dożylnej przedostają się bezpośrednio do krążenia ogólnego. Właściwości farmakokinetyczne glukozy podawanej w infuzji są zasadniczo takie same, jak glukozy dostarczanej z normalnym pożywieniem.
- Właściwości farmakodynamiczne
- Grupa farmakoterapeutyczna: roztwory do żywienia pozajelitowego, kod ATC: B05BA10. Emulsja tłuszczowa Emulsja tłuszczowa produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral to produkt leczniczy SMOFlipid, a wielkość jej cząstek i właściwości biologiczne są zbliżone do endogennych chylomikronów. Składniki produktu leczniczego SMOFlipid – olej sojowy, triglicerydy o średniej długości łańcucha, olej z oliwek i olej rybny – wykazują indywidualne właściwości farmakodynamiczne, z wyjątkiem wartości energetycznej. Olej sojowy charakteryzuje się dużą zawartością niezbędnych kwasów tłuszczowych. W największej ilości występuje kwas linolowy, który jest kwasem tłuszczowym omega-6 (ok. 55-60%). Kwas alfa-linolowy, który jest kwasem tłuszczowym omega-3, stanowi około 8% składu produktu leczniczego. Ta część produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral zapewnia organizmowi potrzebną ilość niezbędnych kwasów tłuszczowych. Kwasy tłuszczowe o średniej długości łańcucha ulegają szybkiemu utlenianiu i stanowią źródło energii natychmiast dostępnej dla organizmu. Olej z oliwek jest przede wszystkim źródłem energii uzyskiwanej z jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, które są dużo mniej podatne na peroksydację niż wielonienasycone kwasy tłuszczowe w analogicznej dawce. Olej rybny charakteryzuje się dużą zawartością kwasu eikozapentaenowego (EPA) i kwasu dokozaheksaenowego (DHA). DHA jest ważnym składnikiem budulcowym błon komórkowych, natomiast EPA jest prekursorem eikozanoidów – prostaglandyn, tromboksanów i leukotrienów. Przeprowadzono dwa badania dotyczące żywienia pozajelitowego w warunkach domowych u pacjentów z zapotrzebowaniem na długotrwałe wspomaganie żywienia. Głównym celem przeprowadzonych badań było wykazanie bezpieczeństwa stosowania. Celem drugorzędowym w jednym z badań, które przeprowadzono u dzieci i młodzieży, było wykazanie skuteczności. W badaniu tym pacjentów podzielono na dwie grupy wiekowe (1 miesiąc - < 2 lata oraz 2-11 lat). Obydwa badania wykazały, że SMOFlipid ma taki sam profil bezpieczeństwa jak produkt leczniczy porównawczy (Intralipid 20%). Skuteczność w badaniu u dzieci określano pomiarem zwiększenia masy ciała, wzrostu, wskaźnika masy ciała, prealbumin, białek wiążących retinol oraz profilu kwasów tłuszczowych. Nie obserwowano różnic w parametrach obu grup z wyjątkiem profilu kwasów tłuszczowych po 4 tygodniach stosowania. U pacjentów, u których stosowano SMOFlipid, profil kwasów tłuszczowych wykazał zwiększenie zawartości kwasów tłuszczowych omega-3 SE/H/0861/001/IB/108G 8 w lipoproteinach osocza i fosfolipidach krwinek czerwonych, co odzwierciedlało skład emulsji tłuszczowej podawanej w infuzji. Aminokwasy i elektrolity Aminokwasy, będące składnikami białek normalnego pożywienia służą do syntezy białek tkankowych, a ich nadwyżki są kierowane na różne szlaki metaboliczne. Badania wykazały, że infuzja aminokwasów powoduje termogenezę. Glukoza nie powinna wywierać żadnego skutku farmakodynamicznego poza wpływem na utrzymanie lub przywrócenie prawidłowego stanu odżywienia.
- Przedawkowanie
- Patrz punkt 4.8 „Zespół przedawkowania tłuszczu”, „Przedawkowanie aminokwasów podawanych w infuzji dożylnej” i „Przedawkowanie glukozy podawanej w infuzji dożylnej”. SE/H/0861/001/IB/108G 7 W przypadku wystąpienia objawów przedawkowania tłuszczu lub aminokwasów należy zmniejszyć szybkość infuzji lub ją przerwać. Nie istnieje swoiste antidotum do podania w przypadku przedawkowania. W sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta należy zasadniczo stosować czynności podtrzymujące podstawowe funkcje życiowe, ze szczególnym uwzględnieniem czynności układu oddechowego i układu krążenia. Niezbędna jest ścisła kontrola parametrów biochemicznych i podjęcie właściwego leczenia stwierdzonych odchyleń od normy. W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy podjąć czynności dostosowane do sytuacji klinicznej, polegające na podaniu odpowiedniej dawki insuliny i(lub) na skorygowaniu szybkości infuzji. Dodatkowo przedawkowanie może prowadzić do przewodnienia, zaburzeń gospodarki elektrolitowej oraz wystąpienia hiperosmolalności. Rzadko, w ciężkich przypadkach przedawkowania, może okazać się niezbędne zastosowanie hemodializy, hemofiltracji lub hemodiafiltracji.
- Ulotka
- Pobierz
- Dostępne jako preparat:
- Dostępne w opakowaniach:
- 1 worek z folii Biofine po 1206 ml: Rp - lek na receptę
- 4 worki z folii Biofine po 1448 ml: Rp - lek na receptę
- 1 worek z folii Excel po 1448 ml: Rp - lek na receptę
- 3 worki z folii Excel po 1904 ml: Rp - lek na receptę
- 4 worki z folii Excel po 1206 ml: Rp - lek na receptę
- Pytania dotyczące leku:
Co wchodzi w skład leku SmofKabiven Peripheral?
SmofKabiven Peripheral jest dostępny w trójkomorowych workach. Każdy trójkomorowy worek zawiera następujące objętości składników, odpowiednio w trzech wielkościach opakowań: 1206 ml 1448 ml 1904 ml na 1000 ml glukoza 13% 656 ml 788 ml 1036 ml 544 ml roztwór aminokwasów z elektrolitami 380 ml 456 ml 600 ml 315 ml emulsja tłuszczowa 170 ml 204 ml 268 ml 141 ml Odpowiada to następującym składom: Substancje czynne 1206 ml 1448 ml 1904 ml na 1000 ml glukoza (jednowodna) 85 g 103 g 135 g 71 g alanina 5,3 g 6,4 g 8,4 g 4,4 g arginina 4,6 g 5,5 g 7,2 g 3,8 g glicyna 4,2 g 5,1 g 6,6 g 3,5 g histydyna 1,1 g 1,3 g 1,8 g 0,93 g izoleucyna 1,9 g 2,3 g 3,0 g 1,6 g leucyna 2,8 g 3,3 g 4,4 g 2,3 g lizyna (jako octan) 2,5 g 3,0 g 4,0 g 2,1 g metionina 1,6 g 1,9 g 2,6 g 1,3 g fenyloalanina 1,9 g 2,3 g 3,1 g 1,6 g prolina 4,2 g 5,1 g 6,7 g 3,5 g seryna 2,5 g 3,0 g 3,9 g 2,1 g tauryna 0,38 g 0,46 g 0,60 g 0,32 g treonina 1,7 g 2,0 g 2,6 g 1,4 g tryptofan 0,76 g 0,91 g 1,2 g 0,63 g tyrozyna 0,15 g 0,17 g 0,24 g 0,12 g walina 2,4 g 2,9 g 3,7 g 2,0 g wapnia chlorek (dwuwodny) 0,21 g 0,26 g 0,34 g 0,18 g sodu glicerofosforan (uwodniony) 1,6 g 1,9 g 2,5 g 1,3 g magnezu siarczan (siedmiowodny) 0,46 g 0,55 g 0,72 g 0,38 g potasu chlorek 1,7 g 2,0 g 2,7 g 1,4 g sodu octan (trójwodny) 1,3 g 1,6 g 2,0 g 1,1 g cynku siarczan (siedmiowodny) 0,005 g 0,006 g 0,008 g 0,004 g olej sojowy, oczyszczony 10,2 g 12,3 g 16,1 g 8,5 g triglicerydy o średniej długości łańcucha 10,2 g 12,3 g 16,1 g 8,5 g olej z oliwek, oczyszczony 8,5 g 10,1 g 13,4 g 7,0 g olej rybny bogaty w omega-3 kwasy 5,1 g 6,1 g 8,0 g 4,2 g Co odpowiada następującym ilościom: 1206 ml 1448 ml 1904 ml na 1000 ml Węglowodany glukoza (bezwodna) 85 g 103 g 135 g 71 g aminokwasy 38 g 46 g 60 g 32 g azot 6,2 g 7,4 g 9,8 g 5,1 g tłuszcze 34 g 41 g 54 g 28 g wartość energetyczna całkowita (ok.) 800 kcal 1000 kcal 1300 kcal 700 kcal 3,3 MJ 4,0 MJ 5,4 MJ 2,9 MJ pozabiałkowa (ok.) 700 kcal 800 kcal 1100 kcal 600 kcal 2,9 MJ 3,5 MJ 4,6 MJ 2,5 MJ elektrolity sód 30 mmol 36 mmol 48 mmol 25 mmol potas 23 mmol 28 mmol 36 mmol 19 mmol magnez 3,8 mmol 4,6 mmol 6,0 mmol 3,2 mmol wapń 1,9 mmol 2,3 mmol 3,0 mmol 1,6 mmol fosforany1 9,9 mmol 11,9 mmol 15,6 mmol 8,2 mmol cynk 0,03 mmol 0,03 mmol 0,05 mmol 0,02 mmol siarczany 3,8 mmol 4,6 mmol 6,1 mmol 3,2 mmol chlorki 27 mmol 32 mmol 42 mmol 22 mmol octany 79 mmol 96 mmol 125 mmol 66 mmol Pochodzące zarówno z emulsji tłuszczowej, jak i z roztworu aminokwasów. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
Jakie są wskazania do stosowania leku SmofKabiven Peripheral?
Żywienie pozajelitowe u dorosłych pacjentów i dzieci w wieku powyżej 2 lat, u których żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.
Jak często zażywać lek SmofKabiven Peripheral?
Produkt leczniczy po zmieszaniu zawartości 3 komór jest białą emulsją. Dawkowanie i szybkość infuzji powinny być uzależnione od zdolności pacjenta do eliminacji tłuszczów, metabolizowania azotu i glukozy oraz zapotrzebowania na substancje odżywcze, patrz punkt 4.4. SE/H/0861/001/IB/108G 2 Dawkę należy ustalać indywidualnie, z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta, jego masy ciała (mc.), zapotrzebowania na składniki odżywcze i energetyczne oraz stosowanego dodatkowo żywienia doustnego/dojelitowego. Zapotrzebowanie na azot niezbędny do utrzymania stałej ilości białka organizmu zależy od stanu pacjenta (np. stan odżywienia, stopień stresu katabolicznego lub anabolizmu). Dorośli pacjenci U pacjentów z prawidłowym stanem odżywienia lub w stanie łagodnego stresu katabolicznego zapotrzebowanie wynosi 0,6 do 0,9 g aminokwasów/kg mc./dobę (0,10 do 0,15 g azotu/kg mc./dobę). U pacjentów z umiarkowanie lub bardzo nasilonym stresem metabolicznym, z towarzyszącym niedożywieniem lub bez, zapotrzebowanie waha się od 0,9 do 1,6 g aminokwasów/kg mc./dobę (0,15 do 0,25 g azotu/kg mc./dobę). W niektórych bardzo szczególnych stanach (np. po oparzeniach lub w przypadku znacznego anabolizmu) zapotrzebowanie na azot może być nawet jeszcze większe. Zalecane dawkowanie Zakres dawki wynosi 20 do 40 ml produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral/kg mc./dobę, zapewni dostarczenie 0,6 do 1,3 g aminokwasów/kg mc./dobę (co odpowiada 0,10 do 0,20 g azotu/kg mc./dobę) i 14 do 28 kcal/kg mc./dobę energii całkowitej (11 do 22 kcal/kg mc./dobę energii pozabiałkowej). Pokrywa to zapotrzebowanie większości pacjentów. U otyłych pacjentów wielkość dawki należy obliczać na podstawie szacunkowej, prawidłowej masy ciała. Szybkość infuzji Maksymalna szybkość infuzji glukozy wynosi 0,25 g/kg mc./godz., aminokwasów 0,1 g/kg mc./godz., a tłuszczów 0,15 g/kg mc./godz. Szybkość infuzji nie powinna być większa niż 3,0 ml/kg mc./godz. (co odpowiada 0,10 g aminokwasów, 0,21 g glukozy i 0,08 g tłuszczów/kg mc./godz.). Zalecany czas trwania infuzji wynosi od 14 do 24 godzin. Maksymalna dawka dobowa Maksymalna dawka dobowa zależy od stanu klinicznego pacjenta i może się zmieniać nawet z dnia na dzień. Zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 40 ml/kg mc./dobę. Zalecana maksymalna dawka dobowa 40 ml/kg mc./dobę zapewni dostarczenie do organizmu 1,3 g aminokwasów/kg mc./dobę (co odpowiada 0,20 g azotu/kg mc./dobę) , 2,8 g glukozy/kg mc./dobę, 1,1 g tłuszczów/kg mc./dobę i 28 kcal/kg mc./dobę energii całkowitej (co odpowiada 22 kcal/kg mc./dobę energii pozabiałkowej). Dzieci i młodzież Dzieci w wieku 2-11 lat Zalecane dawkowanie Dawka do 40 ml/kg mc./dobę powinna być regularnie dostosowywana do wymagań pacjenta w wieku dziecięcym, które zmieniają się znacznie bardziej niż u dorosłych. Szybkość infuzji Zalecana maksymalna szybkość infuzji wynosi 3,0 ml/ kg mc./godzinę (co odpowiada 0,10 g aminokwasów/kg/godz. 0,21 g glukozy/kg/godz. i 0,08 g tłuszczów/kg/godz.). Zalecany czas trwania infuzji wynosi 12-24 godziny. Poza szczególnymi sytuacjami, w przypadku zastosowania maksymalnej zalecanej dawki dobowej czas trwania infuzji powinien być nie krótszy niż 13 godzin, zapobiega to przekroczeniu maksymalnej szybkości infuzji. Maksymalna dawka dobowa Maksymalna dawka dobowa jest zmienna w zależności od stanu klinicznego pacjenta i może ulegać zmianie nawet z dnia na dzień. Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 40 ml/kg mc./dobę.. SE/H/0861/001/IB/108G 3 Zalecana maksymalna dawka dobowa 40 ml/kg mc./dobę zapewni dostarczenie do organizmu 1,3 g aminokwasów/kg mc./dobę (co odpowiada 0,2 g azotu/kg mc./dobę), 2,8 g glukozy/kg mc./dobę, 1,1 g tłuszczów/kg mc./dobę i 28 kcal/kg mc./dobę energii całkowitej (co odpowiada 22 kcal/kg mc./dobę energii pozabiałkowej) Młodzież w wieku 12-16/18 lat U młodzieży produkt leczniczy SmofKabiven Peripheral można dawkować jak u dorosłych. Sposób podawania Podanie dożylne, infuzja do żyły obwodowej lub centralnej. SmofKabiven Peripheral jest produkowany w trzech opakowaniach o różnej objętości, przeznaczonych do stosowania u pacjentów o umiarkowanie zwiększonym lub podstawowym zapotrzebowaniu na substancje odżywcze. W celu zapewnienia pełnego żywienia pozajelitowego należy dodawać do produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral mikroelementy, witaminy i ewentualnie elektrolity (uwzględniając elektrolity będące już w produkcie leczniczym SmofKabiven Peripheral), odpowiednio do potrzeb pacjenta. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
Kiedy nie przyjmować leku SmofKabiven Peripheral?
Nadwrażliwość na białko ryb, jaja, soi lub orzeszków ziemnych, na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Ciężka hiperlipidemia. Ciężka niewydolność wątroby. Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi. Wrodzone wady metabolizmu aminokwasów. Ciężka niewydolność nerek, bez możliwości zastosowania hemofiltracji lub dializoterapii. Ciężki wstrząs. Niekontrolowana hiperglikemia. Patologicznie zwiększone stężenie w surowicy któregokolwiek z elektrolitów zawartych w produkcie leczniczym. Ogólne przeciwwskazania do dożylnej infuzji płynów: ostry obrzęk płuc, przewodnienie i niewyrównana niewydolność krążenia. Zespół hemofagocytarny. Niestabilny stan ogólny (np. ciężki stan pourazowy, niewyrównana cukrzyca, ostry zawał serca, udar, zator, kwasica metaboliczna, ciężki zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (ciężka posocznica), odwodnienie hipotoniczne i śpiączka hiperosmolarna). Niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 2 lat.
Kiedy nie powinno się stosować leku SmofKabiven Peripheral?
Nadwrażliwość na białko ryb, jaja, soi lub orzeszków ziemnych, na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Ciężka hiperlipidemia. Ciężka niewydolność wątroby. Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi. Wrodzone wady metabolizmu aminokwasów. Ciężka niewydolność nerek, bez możliwości zastosowania hemofiltracji lub dializoterapii. Ciężki wstrząs. Niekontrolowana hiperglikemia. Patologicznie zwiększone stężenie w surowicy któregokolwiek z elektrolitów zawartych w produkcie leczniczym. Ogólne przeciwwskazania do dożylnej infuzji płynów: ostry obrzęk płuc, przewodnienie i niewyrównana niewydolność krążenia. Zespół hemofagocytarny. Niestabilny stan ogólny (np. ciężki stan pourazowy, niewyrównana cukrzyca, ostry zawał serca, udar, zator, kwasica metaboliczna, ciężki zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (ciężka posocznica), odwodnienie hipotoniczne i śpiączka hiperosmolarna). Niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 2 lat.
Jakie są działania niepożądane leku SmofKabiven Peripheral?
Często Niezbyt często Rzadko ≥1/100 do <1/10 ≥1/1000 do <1/100 ≥1/10 000 do <1/1000 Zaburzenia serca tachykardia Zaburzenia układu duszność oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka brak łaknienia, i jelit nudności, wymioty Zaburzenia zwiększenie metabolizmu aktywności enzymów i odżywiania wątrobowych Zaburzenia naczyniowe zakrzepowe zapalenie niedociśnienie tętnicze, żył nadciśnienie tętnicze Zaburzenia ogólne nieznaczne dreszcze, zawroty reakcje nadwrażliwości SE/H/0861/001/IB/108G 6 i stany w miejscu podwyższenie głowy, bóle głowy (np. reakcje podania temperatury ciała anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, wysypka skórna, pokrzywka, uderzenia gorąca, bóle głowy), uczucie gorąca lub zimna, bladość, sinica, ból w obrębie szyi, pleców, kości, klatki piersiowej i lędźwi W przypadku wystąpienia tych objawów niepożądanych należy przerwać infuzję produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral lub w razie potrzeby kontynuować ją w zmniejszonej dawce. Zespół przedawkowania tłuszczu Zaburzona zdolność do eliminacji triglicerydów może spowodować wystąpienie zespołu przedawkowania tłuszczu po podaniu nadmiernych dawek produktu leczniczego. Należy obserwować pacjenta celem wykrycia możliwych objawów nadmiernego obciążenia metabolicznego. Przyczyna może być genetyczna (odmienność osobnicza metabolizmu) lub może występować zaburzenie metabolizmu tłuszczu w wyniku aktualnych lub przebytych chorób. Zespół przedawkowania tłuszczu może wystąpić w trakcie ciężkiej hipertriglicerydemii, nawet w przypadku podawania infuzji z zalecaną szybkością, oraz w związku z nagłą zmianą stanu klinicznego pacjenta, np. w wyniku zaburzenia czynności nerek lub zakażenia. Zespół przedawkowania tłuszczu charakteryzuje się hiperlipidemią, gorączką, naciekaniem tłuszczu, powiększeniem wątroby z żółtaczką lub bez, powiększeniem śledziony, anemią, leukopenią, trombocytopenią, zaburzeniami krzepnięcia krwi, hemolizą i retikulocytozą, nieprawidłowymi wynikami prób wątrobowych i śpiączką. Wszystkie te objawy ustępują na ogół po przerwaniu infuzji tłuszczów. Przedawkowanie aminokwasów podawanych w infuzji dożylnej Podobnie jak podczas stosowania innych roztworów aminokwasów, w przypadku większej niż zalecana szybkości infuzji, mogą wystąpić działania niepożądane, związane z zawartością aminokwasów w produkcie leczniczym SmofKabiven Peripheral. Są to nudności, wymioty, dreszcze i nadmierna potliwość. Infuzja aminokwasów może również spowodować zwiększenie temperatury ciała. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dojść do zwiększenia stężenia metabolitów zawierających azot (np. kreatyniny, mocznika). Przedawkowanie glukozy podawanej w infuzji dożylnej W przypadku przekroczenia zdolności pacjenta do klirensu glukozy rozwinie się hiperglikemia. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C , 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Czy lek SmofKabiven Peripheral wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów?
Nieistotny.
Czy przyjmując SmofKabiven Peripheral mogę prowadzić auto?
Nieistotny.
Czy SmofKabiven Peripheral mogę przyjmować w ciąży?
Brak wystarczających danych dotyczących stosowania produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral u kobiet w okresie ciąży lub podczas karmienia piersią. Nie przeprowadzono badań nad toksycznym wpływem produktu leczniczego na reprodukcję u zwierząt. W okresie ciąży i podczas karmienia piersią może zaistnieć konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego. SmofKabiven Peripheral można podawać kobietom w okresie ciąży i podczas karmienia piersią wyłącznie po starannym rozważeniu konieczności podjęcia tego leczenia.
Czy SmofKabiven Peripheral jest bezpieczny w czasie karmienia?
Brak wystarczających danych dotyczących stosowania produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral u kobiet w okresie ciąży lub podczas karmienia piersią. Nie przeprowadzono badań nad toksycznym wpływem produktu leczniczego na reprodukcję u zwierząt. W okresie ciąży i podczas karmienia piersią może zaistnieć konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego. SmofKabiven Peripheral można podawać kobietom w okresie ciąży i podczas karmienia piersią wyłącznie po starannym rozważeniu konieczności podjęcia tego leczenia.
Czy SmofKabiven Peripheral wpływa na płodność?
Brak wystarczających danych dotyczących stosowania produktu leczniczego SmofKabiven Peripheral u kobiet w okresie ciąży lub podczas karmienia piersią. Nie przeprowadzono badań nad toksycznym wpływem produktu leczniczego na reprodukcję u zwierząt. W okresie ciąży i podczas karmienia piersią może zaistnieć konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego. SmofKabiven Peripheral można podawać kobietom w okresie ciąży i podczas karmienia piersią wyłącznie po starannym rozważeniu konieczności podjęcia tego leczenia.