• Fenabloxproszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzjiSandoz GmbH

Co wchodzi w skład leku Fenablox?

Fenablox, 1 mg 1 fiolka zawiera 1 mg remifentanylu (w postaci chlorowodorku). Po odtworzeniu zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 6.6 każdy ml roztworu zawiera 1 mg remifentanylu (1 mg w 1 ml). Fenablox, 2 mg 1 fiolka zawiera 2 mg remifentanylu (w postaci chlorowodorku). Po odtworzeniu zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 6.6 każdy ml roztworu zawiera 1 mg remifentanylu (2 mg w 2 ml). Fenablox, 5 mg 1 fiolka zawiera 5 mg remifentanylu (w postaci chlorowodorku). Po odtworzeniu zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 6.6 każdy ml roztworu zawiera 1 mg remifentanylu (5 mg w 5 ml). Po odtworzeniu zgodnie z zaleceniami roztwór zawiera 1 mg/ml remifentanylu (patrz punkt 6.6). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Jakie są wskazania do stosowania leku Fenablox?

Fenablox jest wskazany jako środek znieczulający do stosowania podczas wprowadzania i (lub) podtrzymywania znieczulenia ogólnego. Fenablox jest wskazany do znieczulenia pacjentów (w wieku co najmniej 18 lat) mechanicznie wentylowanym w oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Jak często zażywać lek Fenablox?

Fenablox powinien być stosowany tylko na oddziale wyposażonym w sprzęt pozwalający na monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawany jedynie przez osoby wyszkolone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu spodziewanych działań niepożądanych silnych opioidów (w tym resuscytacji oddechowej i krążeniowej), zapewnianiu i utrzymywaniu drożności dróg oddechowych i wentylacji wspomaganej. 1 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Fenablox w ciągłej infuzji musi być podawany przy użyciu wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do infuzji dożylnej o szybkim przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania tylko tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio lub w pobliżu kaniuli dożylnej i sprawdzić go przed użyciem w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (dodatkowe informacje wraz z tabelami zawierającymi przykładowe szybkości infuzji na masę ciała dla ułatwienia dostosowania dawki produktu Fenablox do indywidualnych potrzeb pacjenta, patrz punkt 6.6). Fenablox można również podawać w systemie TCI (ang. target-controlled infusion - szybkość infuzji sterowana przewidywanym stężeniem docelowym leku w osoczu), używając przeznaczonej do tego celu pompy infuzyjnej działającej w oparciu o model farmakokinetyczny Minto z uwzględnieniem dodatkowych zmiennych: wieku i beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass - LBM) (Anesthesiology 1997;86;10-23). Należy uważać, aby nie doszło do zatkania lub odłączenia cewnika oraz odpowiednio oczyszczać je po zakończeniu infuzji w celu usunięcia pozostałości produktu Fenablox (patrz punkt 4.4). Fenablox jest przeznaczony wyłącznie do podawania dożylnego. Nie wolno go podawać we wstrzyknięciach nadoponowych lub dooponowe (patrz punkt 4.3). Rozcieńczenie Po odtworzeniu produktu Fenablox można dokonać dalszych rozcieńczeń (patrz punkty 6.3 i 6.6). W celu podania w infuzji sterowanej ręcznie Fenablox można rozcieńczyć do stężenia od 20 do 250 mikrogramów/ml. Zalecane rozcieńczenie dla dorosłych wynosi 50 mikrogramów/ml, a dla dzieci w wieku ≥1 roku od 20 do 25 mikrogramów/ml. Do podania w TCI zalecane stężenie produktu Fenablox wynosi 20 do 50 mikrogramów/ml. 4.2.1 Znieczulenie ogólne Podawanie produktu Fenablox trzeba dostosować indywidualnie w zależności od reakcji pacjenta. 4.2.1.1 Dorośli Infuzja sterowana ręcznie Tabela 1 podsumowuje początkowe szybkości infuzji i zakres dawek. Tabela 1: Zalecenia dotyczące dawkowania u dorosłych. WSKAZANIE WSTRZYKNIĘCIE INFUZJA CIĄGŁA POJEDYNCZEJ DAWKI (mikrogramy/kg mc./min) REMIFENTANYLU (BOLUS) (mikrogramy/kg mc.) Szybkość Zakres początkowa Indukcja znieczulenia 1 0,5 do 1 _ (podawać nie krócej niż przez 30 sekund) Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych • Podtlenek azotu (66%) 0,5 do 1 0,4 0,1 do 2 • Izofluran 0,5 do 1 0,25 0,05 do 2 (dawka początkowa 0,5 MAC) 2 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 • Propofol 0,5 do 1 0,25 0,05 do 2 (dawka początkowa 100 mikrogramów/kg mc./min) Podanie produktu Fenablox w pojedynczym wstrzyknięciu (bolus) nie powinno trwać krócej niż 30 sekund. W dawkach wyżej zalecanych remifentanyl znacząco zmniejsza ilość leku nasennego, niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z powyższymi zaleceniami w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia (patrz niżej „Leczenie skojarzone”). Brak dostępnych danych do sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania innych leków nasennych stosowanych jednocześnie z remifentanylem niż wymienione w tabeli 1. Wprowadzenie do znieczulenia Podczas wprowadzenia do znieczulenia produkt Fenablox należy podawać razem z lekiem nasennym w standardowej dawce, np. propofolem, tiopentonem lub izofluranem. Podanie produktu Fenablox po podaniu leku nasennego pozwala zmniejszyć częstość występowania sztywności mięśni. Fenablox można podawać w infuzji z szybkością 0,5 do 1 mikrograma/kg mc./min, z początkowym wstrzyknięciem 1 mikrograma/kg mc., trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się w ciągu 8 do 10 minut po rozpoczęciu infuzji produktu Fenablox, początkowe wstrzyknięcie nie jest konieczne. Podtrzymywanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych Po intubacji dotchawiczej szybkość infuzji produktu Fenablox należy zmniejszyć w zależności od metody znieczulenia, zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w tabeli. Ze względu na szybki początek i krótki czas działania produktu Fenablox, szybkość podawania leku podczas znieczulenia można stopniowo zwiększać o 25% do 100% lub zmniejszać o 25% do 50% co 2 do 5 minut, aż do uzyskania pożądanej odpowiedzi receptora opioidowego µ. W razie zbyt płytkiego znieczulenia produkt leczniczy można podawać dodatkowo w powolnych dożylnych wstrzyknięciach co 2 do 5 minut. Znieczulenie z zachowaniem własnej czynności oddechowej, z zapewnioną drożnością dróg oddechowych (np. znieczulenie z zastosowaniem maski krtaniowej) Podczas znieczulenia z zachowaniem własnej czynności oddechowej, z zapewnioną drożnością dróg oddechowych, prawdopodobne jest wystąpienie zahamowanie oddychania. Należy zachować szczególną ostrożność podczas indywidualnego dostosowywania dawki; może być konieczne wspomaganie oddechu. Zalecana początkowa szybkość infuzji w przypadku dodatkowego znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową wynosi 0,04 mikrograma/kg mc./min; można ją dostosowywać w zależności od oczekiwanego efektu. W badaniach oceniano szybkość infuzji w zakresie od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg mc./min. Nie zaleca się podawania leku w pojedynczych wstrzyknięciach pacjentom poddawanym znieczuleniu, z zachowaną własną czynnością oddechową. Produktu Fenablox nie należy stosować jako środka znieczulającego w zabiegach, w których pacjent zachowuje przytomność lub nie stosuje się u niego wspomagania oddychania podczas operacji. Leczenie skojarzone Fenablox zmniejsza ilość lub dawki wziewnych leków znieczulających, leków nasennych i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5). Dawki następujących leków stosowanych w znieczuleniu zmniejszano nawet o 75% podczas jednoczesnego stosowania z remifentanylem: izofluran, tiopenton, propofol i temazepam. Zalecenia dotyczące przerywania lub kontynuacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, resztkowa aktywność opioidowa 3 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się wystąpienie bólu pooperacyjnego, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. Należy uwzględnić czas konieczny do uzyskania maksymalnej skuteczności leku przeciwbólowego o przedłużonym działaniu. Wybór leku przeciwbólowego należy dostosować do rodzaju zabiegu i zakresu opieki pooperacyjnej. W sytuacji, gdy przed zakończeniem operacji nie wprowadzono postepowania przeciwbólowego o dłuższym czasie działania, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może być konieczne podtrzymanie analgezji produktem Fenablox, aż do czasu osiągnięcia maksymalnej skuteczności długo działającego leku przeciwbólowego. Wskazówki dotyczące stosowania u pacjentów wentylowanych w oddziałach intensywnej opieki medycznej podano w punkcie 4.2.3. U pacjentów oddychających spontanicznie szybkość infuzji produktu Fenablox należy zmniejszyć początkowo do 0,1 mikrograma/kg mc./min., a następnie można ją zwiększać lub zmniejszać co pięć minut o nie więcej niż 0,025 mikrograma/kg mc./min w celu uzyskania odpowiedniej analgezji i częstości oddychania. Fentablox można stosować tylko na oddziale wyposażonym w sprzęt pozwalający na monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawać pod ścisłym nadzorem osób wyszkolonych w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych związanych z wpływem silnych opioidów na czynność oddechową. Ponadto zaleca się ścisłe kontrolowanie, czy u pacjenta po operacji nie występuje ból, niedociśnienie tętnicze i bradykardia. Nie zaleca się podawania produktu Fenablox w pojedynczych dożylnych wstrzyknięciach w celu leczeniu bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową. Infuzja sterowana stężeniem docelowym leku w osoczu Indukcja i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych Podczas wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia u wentylowanych dorosłych pacjentów produkt Fenablox w infuzji sterowanej stężeniem docelowym (TCI) należy stosować w połączeniu z dożylnym lub wziewnym lekiem nasennym (patrz wyżej tabela 1 w punkcie Infuzja sterowana ręcznie). W połączeniu z tymi lekami odpowiednie działanie przeciwbólowe w czasie wprowadzenia do znieczulenia i zabiegu chirurgicznego można zazwyczaj uzyskać przy stężeniach docelowych remifentanylu we krwi od 3 do 8 nanogramów/ml. Dawkę produktu Fenablox należy stopniowo dostosować w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. W zabiegach chirurgicznych, w których dochodzi do szczególnie silnego pobudzenia receptorów bólowych, konieczne może być uzyskanie docelowego stężenia remifentanylu we krwi wynoszącego nawet 15 nanogramów/ml. Remifentanyl w wyżej zalecanych dawkach znacząco zmniejsza ilość leku nasennego niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia (patrz wyżej tabela 1 w punkcie Infuzja sterowana ręcznie). Informacje dotyczące stężenia remifentanylu we krwi uzyskane po zastosowaniu infuzji sterowanej ręcznie znajdują się w tabeli 11 w punkcie 6.6. Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania produktu Fenablox w trybie TCI do znieczulenia z zachowaną własną czynnością oddechową. Zalecenia dotyczące przerywania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym Pod koniec operacji, gdy infuzja w trybie TCI zostanie zakończona lub zmniejszy się stężenie docelowe, spontaniczna czynność oddechowa może być przywrócona przy wyliczonych stężeniach remifentanylu mieszczących się w przedziale od 1 do 2 nanogramów/ml. Podobnie jak w infuzji 4 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 sterowanej ręcznie, analgezję pooperacyjną przy zastosowaniu długo działającego leku przeciwbólowego należy wprowadzić przed końcem operacji (patrz także „Zalecenia dotyczące przerywania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym” w punkcie Infuzja sterowana ręcznie). Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania produktu Fenablox w trybie TCI do celów analgezji pooperacyjnej. 4.2.1.2 Stosowanie u dzieci (w wieku od 1 roku do 12 lat) Nie badano szczegółowo skojarzonego stosowania produktu Fenablox i dożylnego środka znieczulającego podczas wprowadzenia do znieczulenia, dlatego nie jest ono zalecane. Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania produktu Fenablox do wprowadzania do znieczulenia w trybie TCI u pacjentów w wieku od 1 roku do 12 lat. W celu podtrzymania znieczulenia zaleca się następujące dawki produktu Fenablox: Tabela 2: Wskazówki dotyczące dawkowania u dzieci (w wieku od 1 roku do 12 lat) Jednocześnie stosowany Remifentanyl Ciągła infuzja remifentanylu anestetyk* w pojedynczym (mikrogramy/kg mc./min) wstrzyknięciu (mikrogramy/kg mc.) Szybkość Szybkość podczas początkowa podtrzymania znieczulenia Halotan 1 0,25 0,05 do 1,3 (dawka początkowa 0,3 MAC) Sewofluran 1 0,25 0,05 do 0,9 (dawka początkowa 0,3 MAC) Izofluran 1 0,25 0,06 do 0,9 (dawka początkowa 0,5 MAC) * podawany w skojarzeniu z podtlenkiem azotu/tlenem w stosunku 2:1. Podanie produktu Fenablox w pojedynczym dożylnym wstrzyknięciu nie powinno trwać krócej niż 30 sekund. Operację można rozpocząć nie wcześniej niż po upływie co najmniej 5 minut od rozpoczęcia infuzji produktu Fenablox, jeśli nie podano równocześnie dawki leku we wstrzyknięciu pojedynczym. W przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) w skojarzeniu z produktem Fenablox, szybkość infuzji powinna wynosić od 0,4 do 3 mikrogramów/kg mc./min. Wprawdzie nie przeprowadzono szczególnych badań, dane uzyskane u pacjentów dorosłych wskazują, że właściwa może być szybkość początkowa 0,4 µg/kg mc./min. Stan dziecka należy monitorować i dostosować dawkę do stopnia analgezji właściwego dla danego rodzaju operacji. Leczenie skojarzone W dawkach wyżej zalecanych remifentanyl znacząco zmniejsza ilość leku nasennego niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran, halotan i sewofluran należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia. Brak dostępnych danych, które pozwoliłyby sformułować zalecenia dotyczące dawkowania innych niż podane w tabeli leków nasennych, stosowanych jednocześnie z remifentanylem (patrz punkt Dorośli - Leczenie skojarzone). 5 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Zalecenia dotyczące postępowania w okresie pooperacyjnym/Ustalenie alternatywnej analgezji przed zakończeniem podawania produktu Fenablox Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się możliwość wystąpienia bólu pooperacyjnego, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. Należy uwzględnić czas konieczny do uzyskania maksymalnej skuteczności leku przeciwbólowego o przedłużonym działaniu. Wybór leku (leków) przeciwbólowego, jego dawkę i czas podania należy zaplanować z wyprzedzeniem, dostosowując go do rodzaju zabiegu chirurgicznego i przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4). 4.2.1.3 Noworodki i niemowlęta w wieku poniżej 1 roku Doświadczenie uzyskane podczas badań klinicznych z zastosowaniem remifentanylu u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku jest ograniczone (patrz punkt 5.1). Profil farmakokinetyczny remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku) jest porównywalny do obserwowanego u dorosłych (po uwzględnieniu różnic w masie ciała), patrz punkt 5.2. Jednak ze względu na brak wystarczających danych klinicznych nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w tej grupie pacjentów. Zastosowanie znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego (ang. TIVA - Total Intravenous anaesthesia) Istnieje ograniczone doświadczenie uzyskane podczas badań klinicznych z zastosowaniem remifentanylu do znieczulenia TIVA u niemowląt (patrz punkt 5.1). Jednak dane kliniczne są niewystarczające, aby ustalić zalecenia dotyczące dawkowania. 4.2.1.4 Szczególne grupy pacjentów Zalecenia dotyczące dawkowania u pacjentów szczególnych grup (w podeszłym wieku, otyłych, z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, poddawanych zabiegom neurochirurgicznym i pacjentów w III lub IV grupie ASA) podano w punkcie 4.2.4. 4.2.2 Kardiochirurgia Infuzja sterowana ręcznie Tabela 3: Zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu w kardioanestezji Wskazanie Remifentanyl Ciągła infuzja remifentanylu w pojedynczym (mikrogramy/kg mc./min) wstrzyknięciu Szybkość Standardowa (mikrogramy/kg mc.) początkowa szybkość infuzji Wprowadzenie do Niezalecane 1 _ Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych: Izofluran 0,5 do 1 1 0,003 do 4 (dawka początkowa 0,4 MAC) Propofol 0,5 do 1 1 0,01 do 4,3 (dawka początkowa 50 mikrogramów/kg mc./min) Kontynuacja analgezji Niezalecana 1 0 do 1 pooperacyjnej, przed ekstubacją 6 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Wprowadzenie do znieczulenia Po podaniu leku nasennego należy rozpocząć podawanie produktu Fenablox w infuzji z początkową szybkością 1 mikrogram/kg mc./min. Nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w pojedynczym wstrzyknięciu podczas wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Intubację dotchawiczą można wykonać nie wcześniej niż po 5 minutach po rozpoczęciu infuzji. Podtrzymanie znieczulenia Po intubacji dotchawiczej szybkość infuzji produktu Fenablox należy dostosować do zapotrzebowania pacjenta. W razie konieczności można także podać dodatkowe dawki w pojedynczych wstrzyknięciach. Pacjentom z grupy wysokiego ryzyka powikłań ze strony serca (np. poddawanych operacjom zastawek serca lub z upośledzoną wydolnością komór) należy podać maksymalną dawkę w pojedynczym wstrzyknięciu 0,5 mikrograma/kg mc. Podane zalecenia dotyczą również pacjentów operowanych z zastosowaniem hipotermii i krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2). Leczenie skojarzone W dawkach wyżej zalecanych remifentanyl znacząco zmniejsza ilość leku nasennych niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran, i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi powyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych,takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia. Brak dostępnych danych, które pozwoliłyby sformułować zalecenia dotyczące dawkowania innych niż podane w tabeli leków stosowanych jednocześnie z remifentanylem (patrz Dorośli - Leczenie skojarzone). Zalecenia dotyczące postępowania w okresie pooperacyjnym Kontynuacja podawania produktu Fenablox w okresie pooperacyjnym w celu zapewnienia działania przeciwbólowego przed ekstubacją Podczas przewożenia pacjenta na oddział pooperacyjny zaleca się dalsze podawanie produktu Fenablox w infuzji z szybkością, którą stosowano w końcowej fazie operacji. Po przybyciu pacjenta na oddział pooperacyjny należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, dostosowując szybkość infuzji do indywidualnego zapotrzebowania pacjenta (dalsze informacje dotyczące postępowania na oddziale intensywnej opieki medycznej, patrz punkt 4.2.3). Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed zakończeniem podawania produktu Fenablox Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku. Przed zakończeniem podawania produktu Fenablox konieczne jest podanie innych leków analgetycznych i sedatywnych. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby uzyskać ustabilizowane ich działania leczniczego. Dlatego zaleca się zaplanowanie wyboru leku (lub leków), dawki i czasu podania przed odłączeniem pacjenta od respiratora. Zalecenia dotyczące zakończenia podawania produktu Fenablox Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym opisywano nadciśnienie tętnicze, dreszcze i ból bezpośrednio po przerwaniu podawania produktu Fenablox (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka tych działań niepożądanych, przed zakończeniem podawania produktu Fenablox należy zastosować inny, odpowiedni lek przeciwbólowy (jak opisano wyżej). Infuzję należy zakończyć, zmniejszając szybkość jej podawania o 25% co przynajmniej 10 minut. Podczas odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać szybkości infuzji produktu Fenablox. Dopuszczalne jest jedynie stopniowe zmniejszanie szybkości i w razie konieczności podawanie innych leków przeciwbólowych. Jeśli to wskazane, zmiany hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, należy leczyć odpowiednimi lekami. Jeśli inne leki opioidowe podawane są w okresie przejściowym przed uzyskaniem skutecznej, alternatywnej analgezji, należy starannie monitorować stan pacjenta. Korzyści z zapewnienia 7 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 właściwej analgezji w okresie pooperacyjnym należy zawsze rozważać wobec potencjalnego ryzyka związanego z hamowaniem przez te leki ośrodka oddechowego. Infuzja sterowana stężeniem docelowym leku Indukcja i podtrzymanie znieczulenia Podczas wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia u wentylowanych dorosłych pacjentów produkt Fenablox w infuzji sterowanej stężeniem docelowym (TCI) należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym lekiem nasennym (patrz tabela 3). W połączeniu z wymienionymi lekami odpowiednie działanie przeciwbólowe w czasie zabiegów kardiochirurgicznych uzyskuje się zazwyczaj przy stężeniach docelowych remifentanylu w zakresie górnych wartości stężeń stosowanych w zabiegach z zakresu chirurgii ogólnej. Stężenia remifentanylu we krwi stosowane w badaniach klinicznych po stopniowym dostosowaniu dawki w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta wynosiły nawet 20 nanogramów/ml. Remifentanyl w dawkach wyżej zalecanych znacząco zmniejsza ilość leku nasennego, niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi wyżej w celu uniknięcia nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia (patrz tabela 3 i „Leczenie skojarzone”). Informacje dotyczące stężeń remifentanylu uzyskiwanych przy zastosowaniu infuzji sterowanej metodą tradycyjną, patrz tabela 11 w punkcie 6.6. Zalecenia dotyczące przerywania lub kontynuacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym Pod koniec operacji, gdy infuzja w trybie TCI zostanie zakończona lub zmniejszy się stężenie docelowe, spontaniczna czynność oddechowa może być przywrócona przy wyliczonych stężeniach remifentanylu mieszczących się w przedziale od 1 do 2 nanogramów/ml. Podobnie jak w infuzji sterowanej tradycyjnie, analgezję pooperacyjną długo działającym lekiem przeciwbólowym należy wprowadzić przed końcem zabiegu (patrz „Zalecenia dotyczące zakończenia podawania produktu Fenablox” w punkcie 4.2.2 „Infuzja sterowana ręcznie ”). Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania produktu Fenablox w trybie TCI do celów analgezji pooperacyjnej. 4.2.3 Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej 4.2.3.1 Dorośli Fenablox można stosować w celu zapewnienia działania przeciwbólowego u pacjentów mechanicznie wentylowanych, przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej. W razie konieczności można dodatkowo podać leki sedatywne. Fenablox oceniano w trwających do 3 dni, kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów wentylowanych przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej. Ponieważ badania nie trwały dłużej niż 3 doby, nie ustalono skuteczności ani bezpieczeństwa dłuższego stosowania. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Fenablox w leczeniu trwającym dłużej niż trzy doby. Nie badano podawania produktu Fenablox w trybie TCI u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej, datego nie zaleca się jego stosowania u tych pacjentów. U dorosłych zaleca się, aby początkowa szybkość podawania produktu Fenablox w infuzji wynosiła od 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godzinę) do 0,15 mikrograma/kg mc./min (9 mikrogramów/kg mc./godzinę). W celu uzyskania pożądanego działania sedatywnego i przeciwbólowego szybkość infuzji należy zwiększać stopniowo o 0,025 mikrogramów/kg mc./min (1,5 mikrograma/kg mc./godzinę) w odstępach co najmniej 5 minut. Należy regularnie monitorować stan pacjenta i odpowiednio dostosowywać szybkość infuzji produktu Fenablox. Jeśli osiągnięto szybkość infuzji 0,2 mikrograma/kg mc./min (12 mikrogramów/kg mc./godzinę), ale nie uzyskano 8 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 żądanej sedacji, zaleca się rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego (patrz niżej). Dawkę leku sedatywnego należy stopniowo dostosowywać aż do uzyskania odpowiedniego poziomu sedacji. Jeśli konieczne jest dodatkowe działanie przeciwbólowe, szybkość infuzji produktu Fenablox można ponownie zwiększać o 0,025 mikrograma/kg mc./min (1,5 mikrograma/kg mc./godzinę). Tabela 4 podsumowuje zalecenia dotyczące początkowej szybkości infuzji i standardowego zakresu dawek w celu zapewnienia analgezji u poszczególnych pacjentów. Tabela 4: Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej CIĄGŁA INFUZJA mikrogramy/kg mc./min (mikrogramy/kg mc./godzinę) Szybkość początkowa Zakres 0,1 do 0,15 (6 do 9) 0,006 do 0,74 (0,38 do 44,4) Na oddziałach intensywnej opieki medycznej nie zaleca się podawania produktu Fenablox w pojedynczych wstrzyknięciach. Zastosowanie produktu Fenablox zmniejsza zapotrzebowanie na podawane jednocześnie leki sedatywne. Standardowe dawki początkowe leków sedatywnych (jeśli ich podanie jest konieczne) przedstawia poniższa tabela. Tabela 5: Zalecenia dotyczące dawki początkowej leków sedatywnych (w razie konieczności) Lek sedatywny Pojedyncze wstrzyknięcie Szybkość infuzji (bolus) (mg/kg mc./godzinę) (mg/kg mc.) Propofol do 0,5 0,5 Midazolam do 0,03 0,03 W celu umożliwienia osobnego dostosowania dawki każdego leku, nie należy dodawać leków sedatywnych do roztworu remifentanylu. Dodatkowa analgezja u pacjentów wentylowanych, poddawanych zabiegom związanym ze stymulacją bólową U pacjentów wentylowanych, u których przeprowadza się zabiegi związane z bólem, takie jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia, może być konieczne zwiększenie szybkości infuzji produktu Fenablox w celu zapewnienia dodatkowej analgezji. Zaleca się utrzymywanie szybkości infuzji co najmniej 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godzinę) przez co najmniej 5 minut przed rozpoczęciem zabiegu związanego z bólem. W razie przewidywanej lub istniejącej potrzeby dodatkowej analgezji dawkę można ponownie zwiększać w odstępach 2 do 5 minut o kolejne 25-50%. W celu zapewnienia dodatkowej analgezji podczas stymulacji bólowej średnia szybkość infuzji remifentanylu wynosi 0,25 mikrograma/kg mc./min (15 mikrogramów/kg mc./godzinę), maksymalnie 0,74 mikrograma/kg mc./min (45 mikrogramów/kg mc./godzinę). Ustalenie alternatywnej analgezji przed zakończeniem podawania produktu Fenablox Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania produktu Fenablox, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5 do 10 minut od zaprzestania podawania leku, niezależnie od czasu trwania infuzji. Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji i hiperalgezji po podaniu produktu Fenablox. Dlatego przed zakończeniem podawania produktu Fenablox konieczne jest podanie innych leków analgetycznych i sedatywnych w celu zapobiegania hiperalgezji i towarzyszących zmian hemodynamicznych. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić osiągnięcie przez nie pełnego działania terapeutycznego. Możliwe metody analgezji obejmują długo działające leki przeciwbólowe podawane doustnie lub dożylnie i leki do znieczulenia miejscowego, podawane pod kontrolą pielęgniarki lub pacjenta. Leczenie to należy zawsze dostosowywać do indywidualnej potrzeby pacjenta w miarę zmniejszania dawki produktu Fenablox. Zaleca się dokonanie wyboru leku (leków), dawki i czasu podania przed zakończeniem podawania produktu Fenablox. 9 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Istnieje możliwość rozwoju tolerancji podczas przedłużonego podawania agonistów receptora μ-opioidowego. Zalecenia dotyczące ekstubacji i zakończenia podawania produktu Fenablox W celu zapewnienia płynnego wyjścia z postępowania opartego na podawaniu produktu Fenablox, zaleca się stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji do 0,1 mikrograma/kg mc./min (6 mikrogramów/kg mc./godzinę) w ciągu 1 godziny przed ekstubacją. Po ekstubacji szybkość infuzji należy zmniejszać o 25% co przynajmniej 10 minutowych aż do całkowitego zakończenia podawania leku. Podczas odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać szybkości infuzji produktu Fenablox; dopuszczalne jest jedynie stopniowe zmniejszanie szybkości i w razie konieczności podawanie innych leków przeciwbólowych. Po zakończeniu podawania produktu Fenablox kaniulę dożylną należy przepłukać lub wyrzucić w celu uniknięcia późniejszego, niezamierzonego podania remifentanylu. Jeśli podawane są inne lek opioidowe w okresie przejściowym przed uzyskaniem skutecznej, alternatywnej analgezji, należy starannie monitorować stan pacjenta. Korzyści wynikające z zapewnienia właściwej analgezji w okresie pooperacyjnym należy zawsze rozważać wobec potencjalnego ryzyka związanego z hamowaniem przez te leki ośrodka oddechowego. 4.2.3.2 Stosowanie u dzieci leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej Ze względu na brak danych w tej grupie pacjentów, nie można określić zaleceń dotyczących stosowania remifentanylu u dzieci na oddziałach intensywnej opieki medycznej. 4.2.3.3 Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu, dostosowanie dawek zalecanych wyżej nie jest konieczne. Należy jednak zaznaczyć, że klirens metabolitu karboksylowego zmniejsza się u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 5.2). 4.2.4 Szczególne grupy pacjentów Osoby w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) Znieczulenie ogólne Dawka początkowa remifentanylu dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat powinna stanowić połowę dawki zalecanej dla dorosłych. Następnie można ją stopniowo zwiększać w zależności od indywidualnego zapotrzebowania pacjenta, gdyż zaobserwowano większą wrażliwość tej grupy pacjentów na działanie farmakologiczne remifentanylu. Opisany schemat dawkowania obowiązuje we wszystkich fazach znieczulenia – indukcji, podtrzymania znieczulenia i analgezji pooperacyjnej. Ze względu na zwiększoną wrażliwość pacjentów w podeszłym wieku na remifentanyl, podczas podawania produktu Fenablox w trybie TCI początkowe stężenie docelowe powinno wynosić od 1,5 do 4 ng/ml. Stężenie docelowe można następnie zwiększać w zależności od odpowiedzi terapeutycznej. Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne (patrz punkt 4.2.2). Intensywna opieka medyczna Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne (patrz wyżej „Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej”). 10 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Pacjenci otyli W przypadku infuzji sterowanej ręcznie u pacjentów otyłych zaleca się zmniejszenie dawki produktu Fenablox. Dawkę należy ustalić w oparciu o należną masę ciała, ponieważ klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała. W obliczeniach beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass - LBM), stosowanych w modelu Minto, wartość LBM może być niedoszacowana u kobiet ze wskaźnikiem masy ciała (ang. body mass indem - BMI) powyżej 35 kg/m2 pc. i mężczyzn z BMI powyżej 40 kg/m2 pc. W celu uniknięcia podania za małych dawek remifentanylu tym pacjentom, dawkę leku podawanego w trybie TCI należy ostrożnie dostosowywać w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek Na podstawie dotychczasowych badań można uznać, że dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów pozostających na oddziale intensywnej opieki medycznej, nie jest konieczne. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby Badania przeprowadzone u ograniczonej liczby pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie uzasadniają szczególnych zaleceń dotyczących dawkowania. Jednak pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujące działanie remifentanylu na ośrodek oddechowy (patrz punkt 4.4). Pacjentów tych należy ściśle monitorować i dostosować dawkę remifentanylu do indywidualnego zapotrzebowania. Ograniczona liczba danych klinicznych dotyczących pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym wskazuje, że specjalne zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu nie są konieczne. Pacjenci z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA Znieczulenie ogólne Ponieważ działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Fenablox w tej populacji. Zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i późniejsze jej dostosowanie w zależności od odpowiedzi terapeutycznej. Brak wystarczających danych u dzieci nie pozwala na określenie dla nich zaleceń dotyczących dawkowania remifentanylu. W metodzie TCI należy zastosować mniejsze początkowe stężenie docelowe (od 1,5 do 4 ng/ml), a następnie dostosować je w zależności od odpowiedzi terapeutycznej. Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne (patrz punkt 4.2.2).

Kiedy nie przyjmować leku Fenablox?

Ze względu na zawartość glicyny stosowanie produktu Fenablox jest przeciwwskazane w znieczuleniu nadoponowym lub dooponowym (patrz punkt 5.3). Stosowanie produktu Fenablox jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na remifentanyl i inne analogi fentanylu lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Fenablox jest przeciwwskazany do stosowania jako jedyny lek do indukcji znieczulenia.

Kiedy nie powinno się stosować leku Fenablox?

Ze względu na zawartość glicyny stosowanie produktu Fenablox jest przeciwwskazane w znieczuleniu nadoponowym lub dooponowym (patrz punkt 5.3). Stosowanie produktu Fenablox jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na remifentanyl i inne analogi fentanylu lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Fenablox jest przeciwwskazany do stosowania jako jedyny lek do indukcji znieczulenia.

Jakie są działania niepożądane leku Fenablox?

Najczęściej notowane działania niepożądane związane z zastosowaniem remifentanylu są bezpośrednim skutkiem działania farmakologicznego leku jako agonisty receptora opioidowego µ. Te działania niepożądane ustępują w ciągu kilku minut po zaprzestaniu podawania lub zmniejszeniu szybkości podawania remifentanylu. Częstość działań niepożądanych zdefiniowano następująco: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko Reakcje nadwrażliwości, włącznie z anafilaksją, u pacjentów otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z innymi lekami znieczulającymi Zaburzenia psychiczne Częstość nieznana Uzależnienie od leku Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często Sztywność mięśni szkieletowych Rzadko Uspokojenie (w okresie wybudzania po znieczuleniu ogólnym) Częstość nieznana Drgawki Zaburzenia serca Często Bradykardia Rzadko Asystolia/zatrzymanie czynności serca, zazwyczaj poprzedzone bradykardią, u pacjentów otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z innymi lekami znieczulającymi Częstość nieznana Blok przedsionkowo-komorowy Zaburzenia naczyniowe Bardzo często Niedociśnienie tętnicze Często Nadciśnienie w okresie pooperacyjnym Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często ostra niewydolność oddechowa, bezdech Niezbyt często Hipoksja Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często Nudności, wymioty Niezbyt często Zaparcie Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często Świąd Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często Dreszcze w okresie pooperacyjnym Niezbyt często Ból w okresie pooperacyjnym Częstość nieznana Tolerancja leku 14 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Przerwanie leczenia Niezbyt często po nagłym przerwaniu podawania remifentanylu, zwłaszcza jeśli stosowany był dłużej niż 3 dni, notowano tachykardię, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie (patrz punkt 4.4). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301/faks: + 48 22 49 21 309/e-mail: ndl@urpl.gov.pl

Czy lek Fenablox wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów?

Po zastosowaniu remifentanylu pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Lekarz zadecyduje, kiedy pacjent będzie mógł znów wykonywać te czynności. Zaleca się, aby pacjent nie wracał sam do domu po wypisaniu ze szpitala i aby unikał napojów alkoholowych.

Czy przyjmując Fenablox mogę prowadzić auto?

Po zastosowaniu remifentanylu pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Lekarz zadecyduje, kiedy pacjent będzie mógł znów wykonywać te czynności. Zaleca się, aby pacjent nie wracał sam do domu po wypisaniu ze szpitala i aby unikał napojów alkoholowych.

Czy Fenablox mogę przyjmować w ciąży?

Ciąża Nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Fenablox można stosować w czasie ciąży tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści uzasadniają możliwe ryzyko dla płodu. Karmienie piersią Nie wiadomo, czy remifentanyl przenika do mleka kobiecego. Jednak ze względu na to, że analogi fentanylu przenikają do mleka kobiecego, a w mleku samic szczura stwierdzono obecność pochodnych remifentanylu, kobietom karmiącym piersią należy zalecić przerwanie karmienia na 24 godziny po podaniu remifentanylu. 13 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Poród Brak wystarczających danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu w czasie porodu i cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez barierę łożyska, a pochodne fentanylu mogą powodować depresję oddechową u dziecka.

Czy Fenablox jest bezpieczny w czasie karmienia?

Ciąża Nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Fenablox można stosować w czasie ciąży tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści uzasadniają możliwe ryzyko dla płodu. Karmienie piersią Nie wiadomo, czy remifentanyl przenika do mleka kobiecego. Jednak ze względu na to, że analogi fentanylu przenikają do mleka kobiecego, a w mleku samic szczura stwierdzono obecność pochodnych remifentanylu, kobietom karmiącym piersią należy zalecić przerwanie karmienia na 24 godziny po podaniu remifentanylu. 13 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Poród Brak wystarczających danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu w czasie porodu i cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez barierę łożyska, a pochodne fentanylu mogą powodować depresję oddechową u dziecka.

Czy Fenablox wpływa na płodność?

Ciąża Nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Fenablox można stosować w czasie ciąży tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści uzasadniają możliwe ryzyko dla płodu. Karmienie piersią Nie wiadomo, czy remifentanyl przenika do mleka kobiecego. Jednak ze względu na to, że analogi fentanylu przenikają do mleka kobiecego, a w mleku samic szczura stwierdzono obecność pochodnych remifentanylu, kobietom karmiącym piersią należy zalecić przerwanie karmienia na 24 godziny po podaniu remifentanylu. 13 NL/H/1895/001-002-003/R/001+IB/008 Poród Brak wystarczających danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu w czasie porodu i cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez barierę łożyska, a pochodne fentanylu mogą powodować depresję oddechową u dziecka.